Patricia Howlin, Michael Rutter:
MOŽNOSTI RIEŠENIA PROBLÉMOV DETSKÉHO AUTIZMU
Patricia Howlin, Michael Rutter:
Treatment of Obsessive and Ritualistic Behaviours
(Reprinted from Treatment of Autistic Children, National Autistic Society, 1987)

NEŠPECIFICKÉ BEHAVIORÁLNE PROBLÉMY
Patria sem problémy ako napr.: agresivita, strachy, hyperaktivita, disruptívne správanie, problémy so sebaobsluhou, stravovaním a pod.
Desenzitizačné techniky v liečbe fóbií
Desenzitizačné techniky sú založené na teórii učenia. Sú úspešné na základe protikladného podmieňovnia: strach je odbúravaný za simultánneho výskytu inkompatibilných reakcií. (Napr. u malých detí spájať "strachové" predmety s podávaním jedla a pod.) Tak spokojnosť, ktorá inhibuje prejavy neistoty, sekundárne redukuje strach. Podobne ako pri obsesiách, aj pri riešení nešpecifických behaviorálnych problémov uplatňujeme stupňovaný prístup.
Ďaľšie možnosti riešenia
- podporovanie nových, alternatívnych činností
- zlepšovanie komunikácie
Zlepšovanie komunikačných schopnotí dieťaťa sa odráža v zjavnom redukovaní behaviorálnych problémov. Deti so závažnými problémami v komunikácii využívajú disruptívne (rušivé) správanie často len z neschopnosti inak komunikovať. T.j. jediný spôsob ako prejaviť nespokojnosť je nevhodné správanie (krik, zlosť atď.). Z toho vyplýva jasná potreba: naučiť dieťa vyjadrovať potreby iným, alternatívnym spôsobom.
Redukcia venovanej pozornosti za neprimerané správanie
Nevhodné správanie dieťaťa je späté so zvýšenou pozornosťou rodičov, terapeutov atď. Tieto reakcie okolia slúžia ako posilujúce zdroje zotrvávania maladaptívneho správania (neprimerané výbuchy hnevu, deštruktívnosť...provokujú veľkú pozornosť rodičov, kým samotárske, tiché hranie sa naopak!). Celkový odklon pozornosti samozrejme nie je možný vždy, ale treba sa o to maximálne usilovať. (Ak rodičia reagujú na dieťa práve vtedy, keď robí niečo nevhodné, spôsobia zameranie dieťaťa na toto nevhodné správanie. Takže nedochádza k progresívnej eliminácii, ale k nebezpečnej eskalácii nevhodného správania!) Tieto vyhasínacie techniky vyžadujú veľkú dôslednosť, inak nie sú efektívne!
"TIME OUT" postupy
(Time out v tomto prípade-úplný odklon pozornosti od dieťaťa v čase výskytu nevhodného správania.)
Dieťa je premiestnené tam, kde sa nemôže zaoberať deštruktívnou činnosťou, tam, kde sa mu nebude venovať sociálna pozornosť. Keď je to pre dieťa bezpečné, môže zostať tam kde je, ale ostatní ho opúšťajú, takže zostáva samé.
" Time out" má trvať len krátky čas, kým dieťa prestane s rušivým správaním. Pri správaní, ktoré je skôr iritujúce ako nebezpečné (napr. verbálne rutiny), stačí ak rodičia opustia miestnosť a nevrátia sa skôr, ako dieťa neprestane. Pri výrazne deštruktívnom správaní musí byť dieťa premiestnené tam, kde sa nemôže poraniť, ale ani správať rovnako - deštruktívne. "Time out" nie je mienený ako averzívna metóda, ale ako odklon sociálnej pozornosti. Nie každé problémové správanie je však možné eliminovať "time out-om". Ak sa nepodarí obmedziť toto správanie rýchlo, je "time out" nevhodná metóda (či už pre konkrétne dieťa, alebo pre konkrétny problém). "Time out" je vhodný najmä pri problémoch udržiavania čistoty, stravovania (s využívaním odsúvania jedla namiesto odklonu sociálnej pozornosti),sebapoškodzovaní (pokiaľ sa nejedná o dieťa s hlbokou mentálnou retardáciou a teda automutiláciu z dôvodov autostimulácie), ktoré býva snahou o upútanie pozornosti a má manipulačný charakter. (Pokiaľ ide o spomínanú automutiláciu u ťažko mentálne retardovaných detí, "time out" nie je dostatočne efektívna metóda, nutné sú aj iné, alternatívne spôsoby liečby.)
Časové trvanie "time out-u"
Optimálne: pár minút. Od dĺžky závisí úspech, t.j.:krátko!
Kde realizovať "time out"?
Je to samozrejme individuálne závislé od každého dieťaťa, ale: v žiadnom prípade nesmie byť toto miesto pre dieťa averzívne! Naopak, dieťa musí rado tráviť čas v tejto miestnosti, či už samé alebo s dospelým. Jediný averzívny faktor: odklon sociálnej pozornosti pri nevhodnom správaní, až kým s ním dieťa neprestane. (Potom možné znovuzapojenie do činnosti.)
Význam dôslednosti
Na úspech "time out-u" má podstatný vplyv dôslednosť pri jeho realizácii. Metóda je efektívna len vtedy, ak sa použije vždy, keď sa vyskytne neželané správanie! (Možný problém: aj keď sa rodičia naučia ignorovať neželané správanie, ostatní mu môžu venovať pozornosť...)
Význam "venovania pozornosti" v inom čase
Celkové zaoberanie sa dieťaťom, v zmysle všímania si ho, nesmie byť redukované. Cieľom je zmeniť podmienenosť tak, že po nevhodnom správaní bude nasledovať prerušenie venovania pozornosti, kým po adaptívnom správaní záujem a pozornosť okolia sa zvýšia. "Time out" nie je trestanie, nesmie viesť ku zvyku ignorovať dieťa! Niekedy je potrebné preháňať prejavy pozornosti v čase mimo "time out-u". Samotný "time out" nezabezpečí trvalý úspech. Ten je možný len v spojení s programami na zlepšenie pozitívnych aktivít.
Posilňovanie alternatívneho správania, použitie techník diferencovaného posilovania
Je veľmi užitočné zamerať posiňovanie na určité alternatívne správanie, ktoré je inkompatibilné so správaním, ktoré chceme eliminovať. (Napr. redukovanie stereotypného správania.) Technika je úspešná pri riešení niektorých vývinových problémov (pomočovanie, pošpiňovanie), kedy je vhodné ignorovať nezdary dieťaťa, ale posilňovať úspechy. (Spočiatku odmeňovať aj nepatrné úspechy, ale nesociálne odmeny postupne redukovať.)
Problémy spánku
Rodičia majú často problémy týkajúce sa množstva spánku ich autistického dieťaťa. Zdá sa, že nespia dosť! Ale pravda je, že väčšinou spia práve toľko, koľko potrebujú.
Čo robiť, keď ostatní ešte spia? Je potrebné zamerať sa na určité nočné rutiny, namiesto predlžovania hodín spánku! (Naučiť dieťa zdržiavať sa vo svojej izbe bez deštruktívnosti, kým ostatní nevstanú.)
Možný postup:
1. izba musí byť pohodlná, aby posilovala dieťa zostať tam aj v noci, prípadne v posteli (t.j. hračky a predmety ktoré dieťa obľubuje by mali byť prístupné)
2. dovoliť dieťaťu hrať sa s nimi
3. keď opustí svoju izbu, zabrániť mu aby v hre pokračovalo, vrátiť ho do izby
4. ak dieťa potrebuje mať istotu - vracia sa k rodičom, krátkodobo ho navštevujeme
5. postupne predlžujeme intervaly návštev,až
kým sa dieťa nedokáže hrať osamote
Rodičia sú často nespokojní s množstvom zjedenej stravy. Obyčajne nejde o poruchy výživy, stačí len zaviesť pevný stravovací režim a obmedziť sladkosti medzi hlavnými jedlami.

OBSESÍVNE A RITUÁLNE SPRÁVANIE
Redukcia obsesívnych a rituálnych prejavov správania je nutná nie len pre negatívny vplyv takéhoto správania na rodinu a okolie dieťaťa, ale aj pre jeho interferenciu s osvojovsním iných zručností.
V minulosti prevládali averzívne techniky, ktoré však mali len krátkodobý účinok a len zriedka ovplyvnili celkové zlepšenie správania dieťaťa. Tresty sú "použiteľné", ale len za extrémnych okolností (etické hľadisko?).
Jedným z primárnych cieľov pri liečbe obsesívneho a rituálneho správania je zlepšenie komunikačných a hrových schopností dieťaťa do takej miery, aby sa znížila potreba obsesívnych aktivít.
Stereotypné, repetitívne aktivity
Direktívne snahy zabrániť rituálom sú zriedkavo efektívne. Rituálne správanie narastá, rokmi sa stupňuje. Najlepším prístupom sa zdá byť progresívne stupňovanie zmien, ktoré zahŕňa: zužovanie možností oddávať sa rituálom, ako aj systematickú modifikáciu správania samotného. Je dôležité pozorovať, za akých okolností sa toto správanie vyskytuje a pokiaľ je to možné, tieto okolnosti vylúčiť alebo aspoň obmedziť.
Verbálne rutiny
Veľmi časté prejavy: varieta rôznych otázok a odpovedí. Dieťa vyžaduje na otázku vždy rovnakú odpoveď.Odpoveď musí mať vždy rovnakú formu, ináč dieťa reaguje výbuchmi hnevu a pod. Terapeutický postup: do našej odpovede zaraďujeme postupné zmeny, pričom sme ochotní rozprávať sa s dieťaťom len ak tieto zmeny akceptuje.
Rezistencia ku zmenám
Podobne ako v predchádzajúcom prípade aj tu je zásadou postupné privykanie dieťaťa na nové, meniace sa podmienky.
Maladaptívna príchylnosť k predmetom
Do určitého veku je tento fenomén normálny a nie je dôvodom na intervenciu. Ak však pretrváva aj po predškolskom veku,interferuje s inými aktivitami. U autistov je táto "vernosť" k niektorým predmetom spojená s rozladami pri ich premiestnení, ako aj s obmedzenou selektivitou (úzke zameranie sa na tieto predmety a činnosti s nimi spojené).Táto vernosť nemá tendenciu miznúť s pribúdajúcim vekom. Primárnym účelom týchto predmetov nie je sprostredkúvanie príjemného pocitu, skôr sú pre dieťa akousi zárukou nevystaviť sa iným aktivitám, s ktorými potom interferujú. (Terapeutický postup: opäť stupňovanie zmien, resp. obmedzení - kedy sa dieťa môže zaoberať týmito predmetmi. T.j. v určitom čase, na určitom mieste.)
Symptóm substitúcie
Takmer vždy keď sa podarí príchylnosť k predmetom modifikovať, objaví sa náhrada - iný predmet. Existuje mnoho teoretických vysvetlení, zväčša psychoanalytickej povahy. (Hrajú tieto predmety pre autistické dieťa robvnakú úlohu ako pre normálne dieťa? Je možné, že ide o prejav neschopnosti vytvárať normálne sociálne interakcie. Teda: úzkosť z vytvárania sociálnych vzťahov spôsobuje príchylnosť k predmetom. Alebo ide jednoducho len o zvyk - nosiť "niečo" so sebou? Ako je potom možné, že sa v určitom období nedá nahradiť jeden predmet druhým bez toho, aby to robilo dieťaťu problémy?)
Problémy spánku a stravovania
Aj keď nie sú obvykle chápané ako obsesívne, v mnohých prípadoch majú jasný vzťah k celkovej rezistencii autistov ku zmenám. (Napr. dieťa neochotné vzdať sa pitia z fľaše. Terapeutický postup: opäť stupňovanie zmien nádoby - až k bežnému poháru.)
Modifikácia obsesívneho správania
Perzistencia a pervazívnosť repetitívneho stereotypného správania naznačujú, že nejde o sekundárne problémy, ale o základné deficity! Pri eliminácii týchto problémov behaviorálne spôsoby liečby nie sú celkom úspešné, avšak redukujú ich aspoň do takej miery, že nerušia iné činnosti.
(Obsesívne záujmy môžu byť využívané aj ako posilovače primeranejších činností, alebo môžu byť modifikované do sociálne akceptovateľnej podoby.Čím dlhšie sa obsesívne správanie vyskytuje, tým viac času treba na jeho modifikáciu!)

PODPOROVANIE REČOVÉHO VÝVINU
Porozumenie reči
Na raných stupňoch vývinu - pri nízkej úrovni porozumenia reči, je nutné spoliehať sa na "pobádacie" (prompting) techniky, ktoré počítajú s určitou formou vedenia, ktorá dieťaťu explicitne ukazuje čo sa má naučiť (význam slov, používanie slov).
Toto pobádanie je veľmi dôležité u detí, ktorých behaviorálny repertoár je extrémne obmedzený. "Navádzanie" (pobádanie) zabezpečuje, že sú správne odpovede (v zmysle verbálnych reakcií) naučené zvonka, čo znižuje riziko, že si dieťa osvojí neprimerané alebo nevhodné správanie.
Na prípravných stupňoch programu (s cieľom zlepšiť základné porozumenie) sa dávajú dieťaťu jednoduché príkazy (poď sem, sadni si atď.), pričom je fyzicky vedené aby splnilo príkaz. Na tomto stupni je vhodné aby s dieťaťom pracovali dvaja ľudia: jeden mu dá príkaz, druhý ho pobáda pri jeho vykonávaní. Tak dosiahneme porozumenie jednoduchým verbálnym príkazom. Keď je dieťa schopné reagovať na niekoľko príkazov v širšom kontexte, môžeme ho rovnakými technikami začať učiť porozumeniu názvov predmetov. Začíname s predmetmi o ktoré má dieťa prirodzený záujem (ukáž mi, daj mi - loptu, auto...), pričom verbálny príkaz opäť vždy spájame s fyzickým navádzaním (na zaručenie správnej odpovede). Postupne znižujeme mieru fyzického vedenia, až kým je dieťa schopné reagovať len na samotnú verbálnu inštrukciu. Keď dieťa dokáže správne identifikovať predmety takýmto spôsobom, náročnosť stupňujeme (napr. počet predmetov na stole, podobnosť predmetov - čo do farby, veľkosti a pod.). Znova využívame fyzické pobádanie, aby sme znížili riziko chýb na minimum. Keď dieťa reaguje správne, fyzické navádzanie sa postupne stráca.
Keď je už dieťa schopné diskriminovať veľmi rozdielne predmety (čo sa týka zvukovej rozdielnosti), začíname s nácvikom diskriminácie predmetov so zvukovo veľmi podobnými názvami (kočík - košík, myška - miska...). Keď dieťa úspešne napreduje, fyzické navádzanie sa sráca a učenie prenášame do prirodzených podmienok (obrázky v knihe, hračky v skrinke, jedlo pri obede...).(Pozor: niekedy sa dieťa orientuje nie podľa názvov predmetov, ale napr. podľa farby, umiestnenia...Preto je potrebné obmieňať úlohy a prenášať ich do prirodzených situácií.)
Posilňovanie
Praktické používanie posilňovania je veľmi individuálne. Ako posilňovať keď dieťa nejaví záujem o konvenčné odmeny? Používané materiály a činnosti by mali byť samé o sebe pre dieťa zaujímavé a odmeňujúce, takže sa stanú vnútornými "posilňovačmi". Aby boli úlohy dostatočne "sebamotivujúce", musia byť použité aj iné posilňovače,najmä u detí s minimálnym porozumením a slabými komunikačnými schopnosťami. (Pozor na potravinové odmeny,problémy s ich redukovaním! Pozorovaním zistiť, aké iné posilňovače sú pre dieťa účinné.)
Najefektívnejšie posilňovanie býva spojené s obsesívnymi aktivitami dieťaťa. Je nutné pozorovať aké činnosti dieťa preferuje keď je osamote a nejaké z preferovaných aktivít použiť ako posilňovače menej preferovanej činnosti.Postupne, ako má dieťa väčšie potešenie z nových zručností, potreba zaoberať sa obsesívnymi aktivitami klesá a deti viac reagujú na konvenčné posilovanie a samotnú sociálnu pozornosť zo strany dospelých. Deti sa spontánne a vo väčšej miere zaoberajú konštruktívnymi a "primeranými" činnosťami.
Zabezpečenie efektívnosti posilňovačov
HEMSLEY, CARR (1980), uvádzajú, že by posilňovače mali byť:
- jasné
- okamžité
- dôsledné
- priamo závislé na želanom správaní.
Redukcia vonkajších posilňovačov
Každá forma materiálnej odmeny je vždy spojená s venovaním pozornosti zo strany dospelých. Preto rátame s tým, že dieťa bude neskôr reagovať len na samotnú sociálnu odmenu, resp. že sa činnosti stanú samé o sebe odmeňujúce, takže vonkajšie odmeny už nebudú potrebné na "udržanie" určitého správania.
Postupy pretvárania, tvarovania (shaping procedures)
Hoci sú posilňovacie techniky veľmi dôležité, je možné použiť ich len za predpokladu, že primerané správanie už existuje. Ak nie, musíme dieťa podporovať pri jeho nadobúdaní a to prostredníctvom už existujúcich (aj keď nie vždy využiteľných) schopností, ktoré sa dajú tvarovať na produktívnejšie činnosti. Kroky "tvarovacieho" programu musia byť veľmi malé, majme stále na mysli ciele tréningu! Dieťa sa musí posúvať na stále vyššiu úroveň schopností krok za krokom.
Expresívna reč
Tiež používame kombináciu: navádzanie + posilňovanie + tvarovanie. Začíname s imitovaním pohybov úst:
1. samohláskové zvuky, spoluhláskové zvuky (najprv s odmeňovaním za každú snahu dieťaťa produkovať akékoľvek zvuky
2. kombinovanie alebo tvarovanie týchto zvukov do zložitejších až slovných napodobenín.
Podporovanie rečovej produkcie a rozširovanie slovnej zásoby
Nezriedka býva celkový proces verbálnej interakcie medzi rodičmi a autistickým dieťaťom neadekvátny. Rodičia preferujú vývinovo nezrelý spôsob komunikácie, (čo je vzhľadom na reakcie autistického dieťaťa dosť pochopiteľné). Tým však nepodporujú jeho rečový vývin. Je veľmi dôležité používať vývinovo primeraný spôsob komunikácie!
Pre nedostatky reciprocity a závažné vývinové problémy je nepravdepodobné, že by bežný štýl verbálnej interakcie mohol autistickému dieťaťu zaručiť optimálny rečový vývin. K tomu je ďalej nevyhnutná: väčšia štrukturovanosť, intenzívnejšie posilňovanie, povzbudzovanie a korekcie rodičmi.
Generalizácia jazykových zručností
Na začiatku tréningu sú verbálne reakcie dieťaťa priamo závislé od prítomnosti predmetov, ktorých názvy sa ho snažíme naučiť. Postupne rozširujeme množstvo predmetov, neskôr namiesto reálnych predmetov používame obrázky. Rovnako ako pridávame nové predmety, rozširujeme aj okruh ľudí zasahujúcich do tréningu.
Modifikácia prostredia
Na prvých stupňoch imitačného tréningu by mali mať všetky slová, ktoré sa snažíme dieťa naučiť, spojitosť so známymi predmetmi. Každá snaha dieťaťa získať želaný predmet musí byť spojená s jeho pomenovaním. Tak sa dieťa učí, že jeho snaha pomenúvať predmety mu poskytuje väčšie možnosti ovládať prostredie a je potom viac motivované používať reč (a ďaľšie, vonkajšie odmeny sú menej nutné).Aby dieťa bolo nútené žiadať si veci, ktoré dokáže verbálne pomenovať, sú nutné určité zmeny aprostredia -premiestniť predmety z dosahu dieťaťa a pod.).
Psycholingvistické prístupy učenia
Každý stupeň učenia zahŕňa:
1. povzbudzovanie dieťaťa k imitácii správnej štruktúry
2. odmeňovanie jeho snáh
3. redukovanie navádzania, až kým dieťa nie je schopné používať slová spontánne
4. keď používa viac jednoduchých slov, tvarovať ich do zložitejších prejavov (morfologické pravidlo: najprv tvary, ktoré sa objavujú pri normálnom rečovom vývine pred 4-5 rokom)
Zlepšovanie konverzačných zručností hrovou terapiou
Aj napriek bohatej slovnej zásobe a dobrému porozumeniu reči zostáva reč autistu formálna, často repetitívna, obsesívna a sociálne neprimeraná. Hrová terapia tento problém nerieši dokonale, (autista ani po hrovej terapii pravdepodobne nebude iniciovať rozhovor), ale môže verbálne prejavy autistu ovplyvniť do takej miery, že sa stanú spoločnosťou viac akceptovateľnými. (Niektoré dôležité prvky sociálnej komunikácie: dívanie sa jeden druhému do očí, usmievanie sa na partnera, ukazovanie na predmety o ktorých sa práve hovorí atď.)

Redukovanie abnormálnych jazykových návykov
Na raných stupňoch normálneho rečového vývinu sú repetitívne, echolalické prejavy normálne (a miznú okolo 3-4 roku dieťaťa). U autistov však ich používanie pretrváva niekoľko rokov a sú, okrem iného, aj prejavom nedostatku iných, adekvátnych spôsobov komunikácie.
Diferencované posilňovacie postupy
= presúvanie pozornosti, resp. posilňovania od nevhodného spôsobu vyjadrovania alebo správania, k behaviorálne alebo vývinovo primeranejšiemu.(Posilňovať len primerané prejavy!) Ak sa u dieťaťa vhodné rečové prejavy vôbec nevyskytujú, potom musíme súčasne s diferencovaným posilňovaním aplikovať aj navádzacie techniky.
Redukovanie požiadaviek prostredia
Echolália sa môže znovuobjavovať v situáciách, keď dieťa nevie čo bude nasledovať (neprehľadnosť situácie), alebo keď jeho vlastné verbálne zručnosti sú neadekvátne, vzhľadom na požiadavky prostredia. V takých prípadoch je primeranejšie modifikovať požiadavky kladené na dieťa ako sa snažiť zmeniť jeho verbálne prejavy. T.j. ak sa echolálie vyskytujú v situáciách keď dieťa nerozumie tomu, čo sa mu hovorí, musíme zjednodušiť naše verbálne prejavy! Ak sa echolálie a repetitívne prejavy vyskytujú preto, že dieťa nemá primerané verbálne zručnosti, používame navádzanie a posilňovanie aby sme podporili ich osvojovanie.
Augmentatívny komunikačný systém
U detí, ktoré vydávajú veľmi málo zvukov, spontánnych vokalizácií, je nutná funkčná analýza (slabé a silné stránky dieťaťa, resp. praktické potreby). Dieťa učíme imitovať jednoduché gestá, ktorými vyjadrujeme bežné potreby (jesť, piť, WC...), až kým ich nezačne používať spontánne).